[研报PDF] 非银金融健康产业专题(四):美国健康管理模式研究——管理式医疗蓬勃发展

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  平安观点:

  政策支持与商保需求共振,美国管理式医疗蓬勃发展、MCO类型多样。医疗费用增长、商保不断发展,自1973年《健康维护组织法》后,美国持续加大政策支持力度,MCO快速发展。企业员工福利和税优政策促进美国商业医保发展,商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位,也是个人卫生保健消费额的主要资金来源,是美国主要的医疗支付方,MCO发展具备资金基础。MCO使美国保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体,能够实现医院控费、保险公司控赔。具体来看,MA计划以HMO和PPO为主;HMO按人头付费,普遍采用IPA和混合模式。

  PBM模式:打通产业链,实现控费提质。商业医保是美国处方药的主要支付方,保险公司话语权较强;美国民营医院(尤其是非营利性民营医院)占比高,与商保合作意愿强。医药分销和药品定价自由是美国PBM发展的制度基础,控费是核心驱动因素,美国PBM发展迅猛。目前,PBM提供参保人健康管理、处方审核、药物选择、数据分析等全方位服务,市场集中度高,CR3达80%,具体来看,PBM共包括“独立PBM”、“保险+PBM”和“药房+PBM”三种商业模式,收入来源主要是药品流通收入+保险公司服务费+参保人管理费,利润率普遍约6%左右。

  不同管理模式下的案例分析:联合健康VS凯撒医疗。1)联合健康集团是“保险+服务”协同的开放式平台,业务范围更广,健康保险业务(UnitedHealthcare)与健康服务业务(Optum)两大板块协同发展。其中UnitedHealthcare承接保险业务,承担前端获客和引流作用,为Optum业务的相关公司提供业务来源;Optum承担后端健康、医疗、护理等职责,赚取服务费、强化医疗费用管控、有效降低赔付成本,同时增强保险业务的服务能力。2)凯撒医疗采取“保险+医院+医生”的自营闭环管理模式,实现自负盈亏的高效运营,但也导致业务扩张存在一定局限性。凯撒医疗由凯撒基金健康计划(KFHP)、凯撒基金医院(KFH)、凯撒医生集团(PMG)三个独立运营但相互依存的主体组成,通过销售健康险产品筹集资金,通过自建或合作建立自有医疗服务网络、为会员提供全方位医疗服务,实现保险、医院、医生三方利益的一致。

  经验借鉴:关注PBM和联合健康模式的业务机遇。凯撒医疗的重资产模式发展需要会员和医疗机构累积,HMO初期发展更适合联合健康模式。尽管我国商业保险公司议价能力较弱,但险企下游面向客户,上游面向医院、药企,保险资金具备长期投资属性,天然具备整合产业链的能力,可以借鉴美国“保险+PBM”的模式对“医疗+保险+药品”产业进行一体化布局,控制医疗服务和药品费用、提高定价能力,提供健康管理服务。

  风险提示:1)海内外疫情反复。2)政策落地不及预期。3)险企健康管理发展进度不及预期。

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